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从赔付20%保额到100%赔付原位癌伴微浸润的真实理赔案例原创2023-06-19 17:00·家丽Cherry前段时间一位朋友来问我下面这个病理诊断是不是可以申请重疾险中轻症（原位癌）的赔付病理报告看完病理诊断我直接回复可以申请重大疾病的理赔如果申请轻症中原位癌的赔付根据她的合同只能赔付20%的保额如果申请重大疾病的理赔可以赔付100%的保额所以如果原位癌伴微浸润如果是重疾新规前的合同（2021年1月31日之前购买的重疾险）可以申请重大疾病中的恶性肿瘤的理赔如果是重疾新规后的合同（2021年1月31日之后购买的重疾险）可以直接申请恶性肿瘤-重度的理赔无论是新规前还是新规后都可以申请重大疾病理赔原因如下：一原位癌是指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物原位癌必须经过对固定活组织的组织病理学检查明确诊断被保险人必须已经接受了针对原位癌病灶的积极治疗原位癌是对恶性细胞的定位也就是说坏的细胞依然在上层组织没有到处跑用形象生动的图片来举例子这个橘子的橘子皮表面发生损坏但是内部的瓤是好的没有受到侵害这就是原位癌形象举例子重疾新规出台后不要求每家保险公司的重疾险合同都有原位癌这项责任但是很多产物都包含原位癌责任原位癌要求经过组织病理学检查来明确诊断并将接受相应的治疗你可能会觉得必须要求手术治疗这个要求很严格这其实是有利于被保险人的如果做了全部的切除做病理检查后有可能发现恶性细胞有的是浸润的如果我们在取病理的时候取到的位置正好恶性细胞停留在上皮没有穿破按照原位癌理赔但整个切除后来做病理结果会更加精准一旦发现有穿破基底膜的这种恶性细胞存在就会按照重大疾病来理赔二这是一份重疾新规后的重疾险合同中对于恶性肿瘤的定义：重疾新规后的重疾险合同中对于恶性肿瘤的定义可以看出恶性肿瘤的两大特点：1 恶性细胞不受控制的增长和扩散2 浸润和破坏周围正常组织恶性肿瘤的临床诊断参考两个标准：1 ICD-10ICD-10中以C开头的编码都是恶性肿瘤类别2 ICD-O-3中肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）的范畴只要满足两个标准中的一个就可以申请重大疾病的理赔ICD-O-3编码根据恶性肿瘤的发展过程当癌细胞突破基底膜后则发展为浸润癌浸润癌无论是否发生转移均符合重大疾病保险赔付条件三举例子图片中的这个诊断：（窦体交界前壁）腺癌部分为印戒细胞癌印戒细胞癌在ICD-O-3中的形态学编码是8490/3在ICD-O-3中肿瘤形态学编码属于3（恶性肿瘤）的范畴所以可以直接申请重大疾病的赔付印戒细胞癌在ICD-O-3中的形态学编码再举一个案例该被保险人住院病案首页中的疾病编码为J98.400c前面说过ICD-10中疾病编码C开头的才是恶性肿瘤所以仅从住院病案的疾病编码来看是不符合重大疾病理赔条件的但是病理诊断的结果才是最准确的病理诊断是原位腺癌伴微浸润属于恶性肿瘤的特征所以可以申请重大疾病理赔最终法院判被保险人胜诉保险公司要支付被保险人10万元的理赔款这个案件的判决还参考了保险法中2条相关的法条中华人民共和国保险法第十条中华人民共和国保险法第十条中华人民共和国保险法第三十条中华人民共和国保险法第三十条所以如果原位癌伴微浸润无论是重疾新规前的合同还是重疾新规后的合同都可以直接申请重大疾病的理赔但前提是你要遇到一个懂理赔的保险经纪人如果你有保险需求欢迎联系我